Sus médicos saben mucho sobre los pasos necesarios para que su seguro de gastos médicos no deje de cubrir la atención médica que le ofrece. Como beneficiario de atención médica inteligente, querrá saber sobre lo que hacen para asegurarse de que su seguro funcione para usted cuando necesite atención médica.

Algunos tipos de atención médica o tratamientos pueden requerir análisis previos a la prestación de los servicios. Eso significa que su médico nos enviará información sobre la atención médica que recomienda antes de recibirla.

Autorización previa para servicios de salud

Cuando programe una cita, el consultorio de su médico le solicitará la información de su seguro de gastos médicos antes de que lo examine un médico. Esta información se usa para garantizar que la cobertura de atención médica está activa y que la visita se puede facturar.

Una vez que esto se confirma, su médico u otro profesional médico hablará con usted sobre su problema. Puede realizarle un examen físico, como escuchar sus latidos y su respiración. Luego, le diagnosticará o decidirá si necesita hacer algunas pruebas, como exámenes de sangre o radiografías. Estos exámenes brindarán más información sobre su problema de salud para que usted y su médico puedan decidir un tratamiento.

Después de que un médico lo examina y decide el tipo de tratamiento, a veces necesita compartir con nosotros lo que encontró y por lo que decidió que usted necesitaba determinado tratamiento. Esa información puede incluir los resultados de análisis de sangre, pruebas de diagnóstico por imágenes o un examen físico. Su médico también nos brindará cualquier detalle adicional que necesitemos.

Este intercambio de información para garantizar que la atención médica será proporcionada por su cobertura se llama autorización previa para servicios de salud. Una autorización previa para servicios de salud puede ser necesaria para que se aprueben ciertos procedimientos o para que lo admitan en el hospital. Si se requiere una autorización previa para servicios de salud y no se hace, es posible que tenga que pagar una mayor parte del costo de su tratamiento.

La autorización previa para servicios de salud nos ayuda a que usted obtenga la atención médica indicada en el lugar adecuado. Usaremos la información de su médico para responder estas preguntas sobre el tratamiento.

¿Es necesario? El médico nos brindará detalles sobre su problema de salud para que tengamos información suficiente y así evaluar si la atención médica cumple con las pautas "médicamente necesarias". Por ejemplo, es posible que no necesite una MRI o tomografía computarizada para su problema si no es necesario realizar un diagnóstico o si otro médico ya los realizó.

¿Tiene cobertura? No todo lo que un médico puede hacer está cubierto por todos los seguros de gastos médicos. Por ejemplo, algunos no cubren la cirugía para bajar de peso.

¿Está en la red de proveedores de su seguro de gastos médicos? Si su médico lo envía a un especialista u hospital que no participa en su red, es posible que deba pagar muchos más cargos, o incluso todos.

¿Es el nivel adecuado de atención médica? ¿Realmente necesita consultar a un especialista o visitar un centro de diagnóstico por imágenes? ¿Debería ser admitido en un hospital o puede recibir el tratamiento en un centro ambulatorio?

¿Cuánto tiempo llevará? La cobertura de atención de su médico calculará cuánto tiempo le llevará recibir dicha atención y recuperarse hasta volver a casa. Si toma más tiempo de lo calculado, nos informará y podremos agregar más días de cobertura para asegurarnos de que todos los días estén cubiertos. Esto es especialmente útil para personas que se han sometido a una cirugía, ya que los tiempos de recuperación pueden depender de cuán bien se sane.

Obtener las respuestas a estas preguntas nos ayuda a colaborar con el médico para asegurarnos de que tenga acceso a la atención médica adecuada. Nuestro rol es asegurarnos de que su atención médica esté cubierta por su seguro de gastos médicos.

Referido

Cuando su médico de cabecera (PCP, en inglés) le aconseja que consulte a un especialista, es probable que su PCP le indique un referido.

Para las coberturas HMO, se requiere una orden del médico. Algunas coberturas de punto de servicio (POS) también pueden requerir un referido para recibir cobertura en el nivel de beneficios pleno.

Antes de consultar a un especialista, es probable que obtenga un aviso de referido de su médico de cabecera que necesitará llevar a la visita de nuevo paciente con el especialista. O su médico puede enviar un correo electrónico o fax directamente al consultorio del especialista.

Antes de que lo revisen, el consultorio del especialista se asegurará de que:

  • Se haya cumplido con la orden del médico.
  • Tengamos la información del referido.
  • Usted es elegible para la atención médica.

Para estar plenamente seguro, pida en el consultorio del especialista que revise si estos pasos se han seguido antes de su visita. De esa manera, sabrá antes de su visita si necesita llamar al consultorio de su médico de cabecera para enviar el referido. Esto garantizará que no vaya a la visita del médico solo para que le digan que no puede hacer la consulta.

Para los seguros de gastos médicos que no sean HMO y POS, generalmente, no se necesita un referido. Aunque los médicos igualmente pueden darle uno o llamar al consultorio del especialista. Simplemente es una manera para que el especialista tenga toda la información de lo que le piden que examine.

Un referido le brinda a los especialistas, hospitales y otros centros la información requerida para obtener una autorización previa para servicios de salud, si es necesario, y se ocupa de su parte en cuanto a la atención médica. También crea una cadena de atención para que su médico se mantenga informado sobre los resultados, planes de tratamiento y hospitalizaciones.

ícono de computadoraConozca lo que necesita.

No todos los procedimientos requieren análisis previos a la prestación de los servicios. Para obtener una lista completa de los procedimientos que requieren un análisis previo a la prestación de los servicios, repase la información sobre sus beneficios al ingresar a su cuenta de Blue Access for MembersSM. Seleccione la pestaña Mi cobertura y haga clic en el enlace de autorización previa en Mis beneficios de cobertura.