Definimos los términos más comunes referidos a la cobertura médica en nuestros sitios web y en nuestros materiales informativos. Pero sabemos que las definiciones técnicas no siempre explican bien ciertos conceptos.

Cada uno de los artículos de nuestra serie ¿Qué significan? analiza en profundidad algunos términos relacionados con los beneficios de atención médica. Este mes analizamos dos términos que son esenciales a la hora de aprovechar sus beneficios.

In-Network (Que participa en la red)

Definición oficial

Servicios ofrecidos por un médico u otro profesional médico que tenga un acuerdo contractual con la aseguradora y que se paguen en un nivel de beneficios más alto.

Veamos esta definición en detalle

  • El profesional de la salud (médico, clínica, hospital, farmacia) que firmó contrato con Blue Cross and Blue Shield of Illinois (BCBSIL).
  • El contrato detalla lo que el profesional de la salud cobra por los servicios que presta a nuestros asegurados.
  • Estos profesionales de la salud no pueden cobrar más de lo que está permitido en sus contratos.
  • Estos profesionales de la salud no pueden facturar la diferencia que haya entre lo que permite el contrato y lo que pueden cobrar a otras personas que no tienen nuestra cobertura.
  • Para saber cuáles son los profesionales de la salus que participan en la red de su cobertura, inicie sesión en el portal protegido Blue Access for Members y haga clic en Buscar un médico u hospital. Esto lo llevará al recurso Provider Finder.

Ejemplo

  • Los asegurados de la cobertura PPO pueden acudir a los profesionales que no participan en la red, PERO deben pagar gastos de bolsillo más altos por la consulta o el servicio.
  • Los asegurados de HMO no tienen cobertura para la atención médica que reciben de los profesionales de la salud que no forman parte de la red.

Consejo sobre profesionales médicos que forman parte de la red

En determinados casos, no todos los profesionales de un grupo de práctica forman parte de la misma red. Si le ofrecen una consulta con un profesional de la salud al que no suele acudir, pregunte si forma parte de la red, o bien llame al número que figura al dorso de la tarjeta de asegurado para confirmarlo.

Hospital no afiliado

Definición oficial

Un hospital que no tiene contrato con un seguro de gastos médicos en particular para brindar servicios hospitalarios a los asegurados de esa cobertura.

Veamos esta definición en detalle

  • No todos los hospitales tienen contrato con BCBSIL. Algunos hospitales integran un grupo más grande de hospitales que tienen contrato con otros seguros de gastos médicos o que han decidido no cumplir con algunos requisitos de contratación con BCBSIL.
  • Ciertos profesionales que forman parte de la red siguen teniendo vínculo con hospitales no afiliados. A menudo, los profesionales médicos trabajan con más de un hospital. Por ejemplo, pueden tener privilegios vinculados con las admisiones, es decir que pueden hacer ingresar a un paciente en ese hospital y tratarlo allí, con varios hospitales.

Ejemplo

  • Su médico, que forma parte de la red, trabaja con el Hospital A y el Hospital B.
  • Decide que se tiene que hacer un examen en un hospital.
  • El Hospital A participa en la red.
  • El Hospital B, no.

Consejo sobre el hospital no afiliado

Lo ideal sería que su médico sepa cuáles son los hospitales que trabajan con su cobertura y lo derive para que se haga el examen en el Hospital A. Pero si el profesional de la salud elige el Hospital B por algún motivo, pídale que se lo programe en el Hospital A.