El mes pasado, la administradora de los cuidados de enfermería Lenzy Mixon recibió una llamada de un asegurado de Blue Cross and Blue Shield of Illinois (BCBSIL) por una factura enorme que recibió por una hospitalización reciente en un centro de enfermería especializada.

Consultó con su médico, quien le aseguró que la hospitalización había sido preaprobada por BCBSIL. Su siguiente llamada fue a BCBSIL.

Mixon aseguró que era un error, así que se comunicó con la enfermera a cargo de la revisión de la utilización y con un especialista en Servicio al Cliente. Juntos, encontraron el error que ocasionó que la reclamación se rechazara, ajustaron los registros y la enviaron de nuevo para su pago.

"Se sintió aliviado y feliz al escuchar que la reclamación se estaba corrigiendo de manera tan rápida", comentó Mixon.

Si bien no todas las reclamaciones que se rechazan pueden corregirse tan fácilmente, a veces una reclamación no recibe la aprobación por motivos que van más allá de que el servicio no esté cubierto por el seguro de gastos médicos del asegurado.

¿Sabe qué hacer si no le aprueban una reclamación?

En primer lugar, pregunte por qué

Si tiene una reclamación que no le aprobaron, puede consultar la Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) de la reclamación para averiguar por qué no se aprobó. Se genera una Explicación de Beneficios por cada reclamación que se presente para ayudarle a llevar un registro de lo que cubre su seguro y qué monto quizás tenga que pagar, por ejemplo un copago o coseguro.

Si se rechaza una reclamación, la Explicación de Beneficios incluirá un código que identifica el tipo de rechazo. La Explicación de Beneficios tiene una clave asociada al código que explica lo que significa.

Averigüe cuáles son los próximos pasos

¿Es incorrecta la fecha de nacimiento que le aparece? ¿Es diferente la dirección que puso su médico de la que BCBSIL tiene en archivos? Si la reclamación no se aprobó debido a un error en la información, revertir el rechazo puede ser bastante rápido y sencillo.

Llame a Servicio al Cliente de BCBSIL al número que figura en su tarjeta de asegurado. Puede darle al especialista en Servicio al Cliente la información correcta para enmendar su archivo. Si su profesional de la salud comete un error, puede llamar a su oficina de facturación para que corrijan la información.

Si el servicio no se autoriza previamente o si se rechaza para el pago por otro motivo, quizás tenga que pedir que revisen la reclamación. Esto se denomina apelar la decisión. Puede apelar por teléfono o por correo. Usted, su médico u otra persona que haya designado para que lo represente pueden apelar.

Entender el proceso de apelación

Hay un proceso de varios pasos vigente que puede ayudarle si cree que una reclamación se rechazó por error. Se detalla en un encarte de tres páginas incluido con su Explicación de Beneficios. También está explicado en su certificado de beneficios.

El primer paso, la apelación estándar, es una revisión interna de su reclamación. Llamará o enviará una carta para solicitar que revisen la reclamación para ver si se puede hacer algo para revertir el rechazo. Si se rechaza una reclamación por un motivo médico, un doctor en medicina revisará la reclamación. En algunos casos, una llamada rápida entre su médico y el revisor de BCBSIL puede solucionar el problema que ocasionó el rechazo.

Si su médico está planificando un tratamiento y no se aprueba, puede pedir que un segundo revisor médico examine la solicitud.

El segundo nivel de apelación se usa cuando un servicio no se aprueba con base en una constancia de necesidad médica. Esta revisión externa la hace una organización de revisión independiente que opera fuera de BCBSIL. Su Explicación de Beneficios describirá los tipos de rechazos que pueden enviarse para revisión externa. La revisión externa no le cuesta nada a usted.

Comenzar

Tendrá que proporcionar tanta información como pueda para respaldar la reclamación. Es posible que el revisor de la reclamación no haya tenido las placas de su resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés) que demostraban que usted necesitaba la cirugía que su médico prescribió. Es posible que se haya pedido un referido, y el referido no se documentó. La necesidad de contar con más información es otro motivo que a menudo hace que no se apruebe una reclamación.

La revisión médica requerirá más información. Por ejemplo, quizás necesite:

  • Una carta de su médico que explique por qué debería aprobarse el tratamiento solicitado
  • Notas sobre el paciente del médico tratante respecto de otros servicios de atención médica que recibió para su enfermedad
  • Los resultados de otras pruebas o procedimientos relacionados con la solicitud
  • Artículos médicos o resultados de estudios actuales que respalden la efectividad del tratamiento
  • Su propia carta que explique por qué cree que es necesario el tratamiento

No se desanime

Para cosas como información incorrecta, se puede hacer una corrección rápida y volver a completar la reclamación para que sea aprobada.

Pero otras revisiones toman tiempo. Una apelación estándar demora alrededor de 30 días en revisarse para que la atención médica tenga aprobación previa. Otras apelaciones pueden demorar hasta 60 días.

Si su vida o salud podría estar en riesgo mientras espera, puede pedir una apelación acelerada. Si es elegible, la revisión se gestionará dentro de las 72 horas. Lo llamaremos a usted y su médico para explicarles la decisión y los pasos a seguir.

Estos plazos comienzan cuando usted presenta la apelación, no cuando inicia el tratamiento o cuando la reclamación no se aprobó. Tiene 180 días para presentar una reclamación desde la fecha en que no se aprobó la reclamación.

Una revisión externa demora alrededor de 45 días. Si es elegible para una revisión acelerada, la organización de revisión externa le informará sobre la decisión dentro de las 72 horas. Tiene cuatro meses desde la fecha del Aviso de Determinación de la revisión interna para presentar una solicitud de revisión externa.

ícono_cheque_papelRepase su Explicación de Beneficios

Siempre debe repasar su Explicación de Beneficios para asegurarse de que la información en su reclamación sea correcta. Todas las Explicaciones de Beneficios cuentan con instrucciones sobre qué hacer si se rechaza una reclamación. Es posible que reciba su Explicación de Beneficios por correo. Si está suscrito a las comunicaciones electrónicas, puede encontrar su Explicación de Beneficios en su cuenta en línea en el portal protegido Blue Access for MembersSM.